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¿Tiene un período regular?
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Fecha de Último Periodo Menstrual
¿Cuántos días dura tu menstruación regularmente?
¿A qué edad tuviste tu primera regla?
¿Sientes dolor en tu periodo?
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Califica tu dolor menstrual en una escala del 1-10
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¿A qué edad tuviste relaciones sexuales por primera vez?
¿Utilizas métodos anticonceptivos?
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¿Tuviste partos naturales?
Si
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¿Has tenido una cesárea?
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¿Tuviste algun aborto? (provocado o accidental)
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Fecha de tu último papanicolau
¿Sufres de infecciones vaginales?
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¿Te hiciste alguna vez alguna mastografia/mamograma?
Si
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¿Cuentas con algun problema de salud?
Option 1
Option 2
Option 3
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¿Existen síntomas o problemas específicos que le gustaría discutir? Por favor describa a continuación
¿Alguna vez te han diagnosticado una ETS?
Si
No
¿Qué pruebas diagnósticas te han realizado (M)?
Estradiol / FSH (hormona folículo estimulante)
Vitamina D
HTLV I/II
Hepatitis B
Histerosalpingografía
AMH (hormona antimülleriana)
Inhibina B
RPR (sífilis)
Hepatitis C
Detección de portadores genéticos
TSH
HIV I/II
Antígeno de superficie
Hidrosonografía
Hysteroscopy
¿Qué pruebas diagnósticas te han realizado (hombre)?
Análisis de semen
Antígeno de superficie
Rh(D) y LH
HIV I/II
Hepatitis B
Hepatitis C
FSH
RPR (sífilis)
Cariotipo
¿Ha tenido algún tratamiento de fertilidad previo?
Si
No
¿Cuánto tiempo llevas intentando concebir?
¿Tienes embriones, ovocitos o una muestra de semen criopreservados?
Si
No
¿Actualmente estás tomando algún medicamento?
Si
No
Historia familiar hereditaria Abuelos maternos
Ninguna
Cancer
Diabetes Mellitus
Cardiopatía
Hipertensión arterial sistémica
Otra
Historia familiar hereditaria Abuelos paternos
Ninguna
Cancer
Diabetes Mellitus
Cardiopatía
Hipertensión arterial sistémica
Otra
Historia familiar hereditaria (Madre)
Ninguna
Cancer
Diabetes Mellitus
Cardiopatía
Hipertensión arterial sistémica
Otra
Historia familiar hereditaria (Padre)
Ninguna
Cancer
Diabetes Mellitus
Cardiopatía
Hipertensión arterial sistémica
Otra
Hermanos con antecedentes familiares hereditarios
Ninguna
Cancer
Diabetes Mellitus
Cardiopatía
Hipertensión arterial sistémica
Otra
Historia PERSONAL patológica
Trauma
Adicción
ETS
Transfusión
Alergias
Trastorno por consumo de alcohol
Fumar
Otra
Historial médico del paciente en PDF (en caso de tenerlo)
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